-
- STANDAR
- KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
- Standar : PMKP 1
- Standar : PMKP 1 .1
- Standar : PMKP 1 .2
- Standar : PMKP 1 .3
- Standar : PMKP 1 .4
- Standar : PMKP 1 .5
- RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN
- Standar : PMKP 2
- Standar : PMKP 2 .1
- PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
- Standar : PMKP 3
- Standar : PMKP 3.1
- Standar : PMKP 3.2
- Standar : PMKP 3.3
- VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN
- Standar : PMKP 4
- Standar : PMKP 4 .1
- Standar : PMKP 4.2
- PMKP
- Standar : PMKP 5
- Standar : PMKP 5.1
- PMKP
- Standar : PMKP 6
- PMKP
- Standar : PMKP 7
- PMKP
- Standar : PMKP 8
- MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
- Standar : PMKP 9
- PMKP
- Standar : PMKP 10
- PMKP
- Standar : PMKP 11
-
- STANDAR
- KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
- Standar : PMKP 1
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota Komite/ Tim/ Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
- MATERI :
- Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit
- Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Pemerintah
- DOKUMEN :
- Acuan :
- Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
- Panduan Keselamatan Pasien
- Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan pasien - PERSI
- Regulasi RS :
- Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
- Ketentuan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
- Dokumen :
- Notulen rapat Komite/ Panitia Mutu
- Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- CHECKLIST :
- Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan & pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien (Bisa sendiri, tetapi disarankan dimasukan di dalam buku pedoman PMKP
- Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
- Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke pemilik
- Penetapan Indikator dan Evaluasi Insiden Keselamatan Pasien pada Laporan Bulanan masing masing unit
- Formulir laporan Insiden Keselamatan Pasien Internal di RS
- Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SK Direktur RS)
- Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan (SK Direktur RS)
- Standar : PMKP 1 .1
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
- Kepala unit kerja
- MATERI :
- Implementasi partisipasi pimpinan RS dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Program PMKP ada di seluruh unit di RS (ada sasaran mutu di setiap unit kerja)
- Isi program PMKP
- Pelaporan indikator mutu dari semua unit/ departemen
- Penerapan pendekatan sistemik dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Isi Program PMKP)
- DOKUMEN
- Acuan :
- PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
- Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS, Depkes 1994
- Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
- Regulasi RS :
- Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien.
- Dokumen :
- Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
- Sensus harian
- Notulen rapat
- CHECKLIST :
- Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien.
- Minimal isi program : tentang Clinical Pathaway, Indikator Area Klinis, Area Manajerial dan sasaran keselamatan pasien, Sentinel, KTD dan KNC, Clinical Risk Manajemen dan FMEA serta diklat PMKP
- Disebut lengkap bila program juga meliputi hal-hal yang diminta di TKP, PPI & KPS yaitu : monev pelaksanaan kontrak, monev penilaian kinerja unit dan individu (profesi dan staf), monev PPI
- Program PMKP di unit kerja (lihat di TKP 3.4 EP 2)
- Program penilaian kinerja dokter, perawat & tenaga kesehatan lainnya (Lihat di KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP 1)
- Notulen rapat kegiatan PMKP
- Standar : PMKP 1 .2
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
- Kepala unit kerja
- Seluruh staf RS/ pekerja dalam lingkungan RS terkait sasaran keselamatan pasien
- MATERI :
- Prioritas kegiatan evaluasi yang ditetapkan Pimpinan RS
- Prioritas peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ditetapkan Pimpinan RS
- Penerapan sasaran keselamatan pasien ditetapkan Pimpinan RS sebagai salah satu prioritas
- DOKUMEN :
- Regulasi RS :
- Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
- Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
- Dokumen :
- Bukti evalausi
- Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
- CHECKLIST :
- Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi dan kegiatan PMKPnya
- Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
- Indikator Keselamatan Pasien pada Laporan Bulanan masing masing unit
- Standar : PMKP 1 .3
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
- Kepala unit kerja
- MATERI :
- Pelaksanaan bantuan teknologi atau lainnya oleh pimpinan RS untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi
- Bantuan tersebut sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit
- DOKUMEN :
- Observasi :
- Ada software/ program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi
- Dokumen :
- Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- CHECKLIST
- Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Penyedian alat / teknologi (misal Blood Refrigerator) untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
- Standar : PMKP 1 .4
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
- MATERI :
- Pelaksanaan penyampaian informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
- Pelaksanaan komunikasi secara reguler melalui saluran yang efektif
- Pelaksanaan komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien
- DOKUMEN :
- Dokumen :
- Kebijakan mekanisme penyampaian informasi
- Bukti informasi yang disampaikan
- CHECKLIST :
- mekanisme penyampaian informasi PMKP kepada staf (Kebijakan bisa dimasukkan kedalam pedoman PMKP)
- Bukti informasi yang disampaikan
- Orientasi karyawan baru mengenai Pasien Safety tiap 3 bulan
- Rapat Pelayanan Medis teratur setiap bulan
- Kepatuhan dalam menjalan SPO demi keselamatan pasien
- Ruang Rawat Inap, ICU, Rawat Jalan (Observasi)
- Standar : PMKP 1 .5
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Manajer SDM
- Kepala unit diklat
- Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
- MATERI :
- Pelaksanaan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Pelatihan dilakukan oleh seorang individu yang berpengetahuan luas
- Pelaksanaan pelatihan staf sesuai dengan pekerjaan rutin mereka
- DOKUMEN :
- Dokumen :
- Program pelatihan
- Bukti pelatihan
- Materi pelatihan
- Kualifikasi pelatih
- CHECKLIST :
- Program pelatihan PMKP (Direksi, para pimpinan RS, Komite/Tm PMKP, PIC pengumpul data)
- Bukti pelatihan
- Materi pelatihan
- Kualifikasi pelatih
- Daftar Absen dan dokumentasi Pelatihan
- Pembicara Pelatihan adalah Ketua Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
- Daftar Peserta Pelatihan
- SPO Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
- Acata Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Observasi)
- RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN
- Standar : PMKP 2
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
- MATERI :
- Adanya rancangan proses yang baru atau yang dimodifikasi terhadap peningkatan mutu dan alat ukur program
- Penggunaan elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i dalam proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
- Pemilihan indikator untuk melaksanakan evaluasi
- Tersedianya data sebagai indikator yang digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan
- DOKUMEN :
- Regulasi RS :
- Panduan/ Manual Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
- Dokumen :
- Evaluasi dan revisi yang dibuat
- Penetapan indikator
- Data yang dianalisis
- CHECKLIST :
- Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sistematika yang disarankan sbb :
- · Pendahuluan
- · Latar belakang
- · Tujuan
- · Pengertian
- · Kebijakan
- · Pengorganisasian
- · Kegiatan
- · Metode
- · Pencatatan dan Pelaporan
- · Monitoring dan Evaluasi
- · Penutup
- Catatan : Pedoman PM bisa dipisah dengan Panduan KPRS, bisa juga dijadikan satu
- Adanya formulir dokumen pengkajian risiko pasien Jatuh
- Penambahan kategori Insiden Keselamatan Pasien
- Laporan Bulanan (Penurunan angka Insiden Pasien Jatuh)
- Laporan Bulanan (Penurunan angka Insiden Pasien Jatuh)
- Standar : PMKP 2 .1
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
- MATERI :
- Penetapan paling sedikit 5 area prioritas oleh pimpinan RS dengan fokus penggunaan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan/ atau protokol klinis
- Penetapan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan/ atau protokol klinis dilaksanakan sesuai proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
- Pelaksanaan pedoman praktik klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
- Bukti bahwa penggunaan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
- DOKUMEN :
- Acuan :
- PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
- Regulasi RS :
- Pedoman Klinis, Clinical Pathway, Protokol/ SPO
- Dokumen :
- Bukti implementasi clinical pathway di rekam medis
- Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway
- CHECKLIST :
- Panduan/SPO Penyusunan Clinical Pathway
- Panduan Praktik Clinis (5 PPK)
- Clinical Pathway (5 CP)
- Bukti implementasi clinical pathway di rekam medis
- Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway
- Visite
- Daily Plain perawatan pasien Rawat Inap
- Pelaksanaan Daily Plain sesuai dengan Clinical Pathway
- Pedoman Standar Pelayanan Kedokteran (SK Direktur RS)
- PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
- Standar : PMKP 3
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia mutu
- MATERI :
- Area yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit untuk penilaian dan peningkatan mutu
- Pelaksanaan penilaian yang merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.
- DOKUMEN :
- Regulasi RS :
- Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
- Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
- Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
- Dokumen :
- Data indikator mutu
- Laporan
- CHECKLIST :
- Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (lihat PMKP 1.1)
- Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Lihat PMKP 2)
- Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
- Laporan PMKP dari unit kerja dan dari komite PMKP
- Pengadaan formulir mengenai Assesmen Risiko Pasien Jatuh
- Laporan Bulanan Insiden Keselamatan Pasien Unit Keperawatan
- Standar : PMKP 3.1
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia mutu
- Kepala unit kerja
- MATERI :
- Indikator yang ditetapkan untuk setiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
- Paling sedikit ada 5 indikator yang harus ditetapkan dari 11 indikator klinis.
- Adanya muatan ”ilmu ” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
- Pelaksanaan penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
- Penetapan cakupan, metodologi dan frekuensi untuk setiap indikator
- Pelaksanaan evaluasi terhadap data penilaian klinis untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari upaya peningkatan mutu
- DOKUMEN :
- Regulasi :
- Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
- Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
- Sistem Pencatatan danPelapor an Indikator Mutu
- Profil/ Kamus Indikator
- Dokumen :
- Data indikator mutu
- Hasil evaluasi dan tindak lanjut
- CHECKLIST :
- Penetapan indikator area klinis
- Profil/Kamus Indikator area klinis (lihat PMKP 4.1)
- Penetapan indikator international library
- Profil/Kamus indikator international library (lihat PMKP 4.1)
- Data indikator mutu Area Klinis
- Hasil evaluasi dan tindak lanjut
- Laporan Bulanan Masing masing Unit
- Standar : PMKP 3.2
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
- Kepala unit kerja
- MATERI :
- Indikator kunci yang ditetapkan untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
- Landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indikator yang dipilih
- Pelaksanaan penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
- Penetapan cakupan, metodologi dan frekuensi untuk setiap indikator
- Pelaksanaan evaluasi terhadap data penilaian manajerial untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari upaya peningkatan mutu
- DOKUMEN :
- Regulasi :
- Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
- Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
- Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
- Profil/ Kamus Indikator
- Dokumen :
- Data indikator mutu
- Hasil evaluasi dan tindak lanjut
- CHECKLIST :
- Penetapan indikator area manajerial
- Profil/Kamus Indikator Area Menejerial (lihat PMKP 4.1)
- Data indikator mutu area klinis
- Hasil evaluasi dan tindak lanjut
- Standar : PMKP 3.3
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia keselamatan pasien
- Kepala unit kerja
- MATERI :
- Indikator kunci yang ditetapkan pimpinan manajerial dan klinis untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien
- Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
- Pelaksanaan penggunaan data penilaian untuk menilai efektivitas dari peningkatan
- DOKUMEN :
- Regulasi :
- Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
- Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
- Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
- Profil/ Kamus Indikator
- Dokumen :
- Data indikator mutu
- Hasil evaluasi dan tindak lanjut
- CHECKLIST :
- Penetapan indikator keselamatan pasien
- Profil/Kamus Indikator SKP (lihat PMKP 4.1)
- Data indikator mutu
- Hasil evaluasi dan tindaklanjut
- VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN
- Standar : PMKP 4
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
- Kepala unit kerja
- MATERI :
- Pelaksanaan analisis terhadap data yang dikumpulkan, dan diubah menjadi informasi
- Keterlibatan personil yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan dalam proses
- Metoda dan tehnik-tehnik statistik yang digunakan dalam melakukan analisis dari proses
- Pelaporan hasil analisis kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut
- DOKUMEN :
- Regulasi :
- Sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data)
- Sistem Pencatatan dan Pelaporan insiden keselamatan Pasien
- Dokumen :
- Data indikator mutu, analisis dan tindak lanjutnya
- Laporan kegiatan dari Komite PMKP ke Direktur RS
- CHECKLIST :
- Sistem pencatatan dan pelaporan indikator area klinis, international library, area manajerial dan area sasaran keselamatan pasien
- Penetapan pelaksana proses pengumpulan dan analisis data
- Metode analisis data
- Laporan hasil analisis data dari Komite PMKP ke Direktur RS (lihat PMKP 3)
- Standar : PMKP 4 .1
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
- Kepala unit kerja
- MATERI :
- Pelaksanaan analisis data sesuai dengan proses yang sedang dikaji
- Penetapan rumah sakit tentang frekuensi pelaksanaan analisis data
- DOKUMEN :
- Dokumen :
- Data indikator mutu
- Hasil evaluasi berkala
- CHECKLIST :
- Profil indikator area klinis, area manajerial dan area sasaran keselamatan pasien (lihat PMKP 3.1; 3.2; 3.3)
- Standar : PMKP 4.2
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
- Kepala unit kerja
- MATERI :
- Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan waktu ke waktu didalam rumah sakit
- Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan dengan rumah sakit lain yang sejenis/ setara
- Melaksanakan perbandingan dengan standar, bila memungkinkan
- Perbandingan dilakukan dengan cara yang baik dan benar
- DOKUMEN :'
- Dokumen :
- Hasil analisis evaluasi
- CHECKLIST :
- Hasil analisis evaluasi berdasarkan trend di RS
- Hasil analisis evaluasi dng membandingkan dengan RS lain
- Hasil analisis evaluasi berdasarkan standar
- Hasil analisis evaluasi berdasarkan praktik yang baik (lihat berdasarkan standar atau clinical pathway dan PPK nya)
- PMKP
- Standar : PMKP 5
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
- Kepala unit kerja
- MATERI :
- Pelaksanaan pengintegrasian kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan
- Ada proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
- Proses validasi data yang dilaksanakan, memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
- DOKUMEN :
- Regulasi :
- SPO validasi data
- Dokumen :
- Hasil validasi data
- CHECKLIST :
- Panduan/SPO validasi data (termasuk data yang akan disampaikan ke publik)
- Hasil/Contoh data yang di validasi data
- Standar : PMKP 5.1
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
- MATERI :
- Ditunjukkan bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan oleh Piminan rumah sakit dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
- Bukti bahwa data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
- DOKUMEN :
- Regulasi :
- SPO validasi data (data yang akan disampaikan ke publik) Dokumen :
- Hasil validasi data
- Data yang disampaikan kepada publik
- CHECKLIST :
- SPO validasi data (lihat PMKP 5)
- Hasil validasi data
- Contoh : Data yang disampaikan kepada publik
- PMKP
- Standar : PMKP 6
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia keselamatan pasien
- MATERI :
- Penetapan definisi kejadian sentinel oleh Pimpinan rumah sakit, yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
- Hasil analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
- Pelaksanaan analisis bila terjadi insiden
- Tindak lanjut Pimpinan rumah sakit berdasarkan hasil RCA
- DOKUMEN :
- Regulasi :
- Definisi sentinel
- Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.
- Panduan pelaksanaan Root Cause Analysis
- Dokumen :
- Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien
- Tindak lanjut atas hasil RCA
- CHECKLIST :
- Definisi operasional sentinel
- Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (Sentinel, KTD dan KNC)
- Panduan melaksanakan Root Cause Analysis
- Hasil Root Cause Analysis kejadian sentinel
- Tindak lanjut atas hasil RCA
- Laporan Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien
- PMKP
- Standar : PMKP 7
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia keselamatan pasien
- MATERI :
- Pelaksanaan analisis secara intensif terhadap data saat terjadi KTD
- Analisis yang dilakukan bila terjadi reaksi transfusi
- Analisis yang dilakukan terhadap semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius, sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
- Analisis yang dilakukan terhadap semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan
- Analisis yang dilakukan terhadap semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi
- Analisis yang dilakukan terhadap KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi
- Analisis yang dilakukan terhadap kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit
- DOKUMEN :
- Regulasi :
- Penetapan KTD yang harus di analisa
- Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
- Dokumen :
- Hasil analisis KTD dan laporannya
- CHECKLIST :
- Penetapan KTD yang harus di analisa
- Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (Lihat PMKP 6)
- Hasil analisis KTD dan laporannya
- Laporan Bulanan Unit Anestesi mengenai pola KTD selama sedasi moderat atau dalam
- PMKP
- Standar : PMKP 8
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia keselamatan pasien
- MATERI :
- Penetapan rumah sakit tentang definisi KNC
- Penetapan rumah sakit tentang jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC
- Penetapan rumah sakit tentang prosesuntuk melakukan pelaporan KNC
- Pelaksanaan analisis data dan tindakan yang diambil untuk mengurangi KNC
- DOKUMEN :
- Acuan :
- PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
- Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
- Regulasi RS :
- Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
- Definisi KNC
- Dokumen :
- Laporan KNC
- Hasil analisis dan tindak lanjutnya
- CHECKLIST :
- Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (lihat PMKP 6)
- Definisi KNC
- Ketentuan KNC apa yang harus dilaporkan
- Hasil analisis dan tindak lanjutnya
- Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Pelayanan Rumah Sakit
- SPO Root Case Analysis Kejadian Nyaris Cedera
- MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
- Standar : PMKP 9
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
- MATERI :
- Program dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang direncanakan rumah sakit
- Adanya proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
- Pelaksanaan pendokumentasian perbaikan yang dicapai dan upaya mempertahankannya.
- DOKUMEN :
- Regulasi RS :
- Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
- Dokumen :
- Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Bukti-bukti perbaikan
- Tindak lanjut dan hasilnya
- CHECKLIST :
- Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (lihat PMKP 1.1)
- Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit (lihat PMKP 3 dan PMKP 4 )
- Bukti-bukti perbaikan
- Tindak lanjut dan hasilnya
- PMKP
- Standar : PMKP 10
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia mutu
- MATERI :
- Pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dengan memasukkan area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
- Penyediaan sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan mutu
- Perencanaan dan pengujian terhadap perubahan-perubahan yang akan dilaksanakan
- Pelaksanaan perubahan yang menghasilkan peningkatan
- Adanya data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
- Penyusunan perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
- Pendokumentasian perubahan yang berhasil dilakukan
- DOKUMEN :
- Regulasi RS :
- Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
- SK Panitia Mutu RS
- Dokumen :
- Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
- Bukti-bukti perbaikan/ perubahan
- Hasil analisis
- CHECKLIST :
- Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit (lihat PMKP 1.1, PMKP 3)
- SDM PMKP → Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa PM dan KP/dipisah), PIC pengumpul data, PIC analisis data (lihat PMKP 1.1, PMKP 4)
- Contoh-2 Rencana tindak lanjut dari analisis data, RCA, FMEA, dll ( lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 6, 7, 8, 11)
- Bukti-bukti perbaikan/perubahan
- Bukti bahwa rencana tindak lanjut sudah dilaksanakan
- Kebijakan-kebijakan baru hasil dari rencana tindak lanjut
- Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit ((lihat PMKP 3 dan PMKP 4 )
- ..... SK Direktur RS
- PMKP
- Standar : PMKP 11
- SASARAN :
- Pimpinan RS
- Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
- MATERI :
- Kerangka acuan yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit tentang manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
- Adanya pendokumentasian paling sedikit setiap tahun terhadap penggunaan alat pengurangan-proaktif terhadap risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
- Rancangan ulang yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit berdasarkan hasil analisis, untuk proses yang mengandung risiko tinggi.
- DOKUMEN :
- Regulasi RS :
- Program manajemen risiko
- Dokumen :
- Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
- Analisa risk manajemen
- CHECKLIST :
- Program manajemen risiko
- Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
- Design/strategi penurunan risiko
- penggunaaan infus safety
- SPO Pemakaian infus yang aman
- Assesmen penilaian Risiko pasien Jatuh
- SPO Pengkajian assessment pasien jatuh
BAB I
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
( PMKP )
GAMBARAN UMUM
Bab
ini menjelaskan (describe) sebuah pendekatan komprehensif dari
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Peningkatan mutu secara menyeluruh
adalah memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan staf secara
berkesinambungan. Risiko ini dapat diketemukan baik diproses klinis maupun di
lingkungan fisik. Pendekatan ini meliputi :
−
memimpin dan merencanakan program peningkatan
mutu dan program keselamatan pasien;
−
merancang proses-proses klinis baru dan proses
manajerial dengan benar; -
−
mengukur apakah proses berjalan baik melalui
pengumpulan data;
−
analisis data;
−
menerapkan dan melanjutkan (sustaining)
perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan.
Perbaikan
mutu dan program keselamatan pasien, keduanya adalah
−
digerakkan oleh kepemimpinan;
−
upaya menuju perubahan budaya rumah sakit;
−
identifikasi dan menurunkan risiko dan
penyimpangan secara proaktif;
−
menggunakan data agar fokus pada isu prioritas;
−
mencari cara yang menunjukkan perbaikan yang
langgeng sifatnya.
Mutu dan keselamatan pasien
sebenarnya sudah tertanam dalam kegiatan pekerjaan sehari-hari dari tenaga
kesehatan profesional dan staf lainnya. Pada waktu dokter dan perawat menilai
kebutuhan pasien dan memberikan asuhan, bab ini dapat membantu mereka memahami
bagaimana perbaikan dapat benar-benar membantu pasien dan mengurangi risiko.
Demikian juga para manajer, staf pendukung dan lainnya, mereka dapat menerapkan
standar pada pekerjaan sehari-hari untuk memahami bagaimana proses bisa lebih
efisien, penggunaan sumber daya lebih arif dan risiko fisik dikurangi.
Bab ini menekankan bahwa
perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan proses klinis
serta proses manajerial harus secara terus menerus di kelola dengan baik dengan
kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti
bahwa sebagian besar proses pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih
unit pelayanan lainnya dan melibatkan banyak kegiatan-kegiatan individual.
Pendekatan ini juga memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dan
manajemen. Jadi, upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan
keseluruhan manajemen mutu rumah sakit dengan pengawasan dari komite perbaikan
mutu dan keselamatan pasien.
Standar akreditasi ini
mengatur seluruh struktur dari kegiatan klinis dan manajemen dari sebuah rumah
sakit, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan dan pengurangan
risiko yang terkait dengan variasi-variasi dari proses.
Jadi,
kerangka yang disajikan dalam standar ini disin i
dapat diserasikan dengan berbagai
bentuk program terstruktur
sehingga mengurangi pendekatan-pendekatan yang kurang formal terhadap perbaikan
mutu dan keselamatan pasien. Kerangka ini juga dapat memuat program monitoring
tradisional seperti manajemen risiko dan manajemen sumber daya (manajemen
utilisasi).
Di kemudian hari, rumah sakit
yang mengikuti kerangka ini :
−
mengembangkan dukungan kepemimpinan yang lebih
besar bagi program rumah sakit;
−
melatih untuk melibatkan lebih banyak staf;
−
menetapkan prioritas apa yang harus di ukur;
−
membuat keputusan berdasarkan data pengukuran;
−
membuat perbaikan merujuk pada organisasi lain,
baik nasional maupun internasional.
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN,
ELEMEN PENILAIAN
v KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
·
Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab
memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
·
Maksud dan Tujuan PMKP.1
Kepemimpinan
(leadership) dan perencanaan adalah esensial, jika sebuah rumah sakit
memulai dan mempertahankan peningkatan dan mengurangi risiko terhadap pasien
dan staf. Kepemimpinan dan perencanaan datang dari badan pengelola (= pemilik
rumah sakit atau perwakilannya / governing body) bersama-sama dengan
pimpinan/pengelola seharihari kegiatan klinis dan manajemen. Secara kolektif,
mereka adalah representasi dari kepemimpinan rumah sakit. Pimpinan bertanggung
jawab menjamin komitmen rumah sakit, pendekatan kearah peningkatan dan
keselamatan, dan program manajemen serta pengawasan (oversight). Pimpinan
membuat rencana mutu dan keselamatan pasien melalui visi dan dukungannya yang
akan berwujud menjadi budaya organisasi rumah sakit.
Badan
pengelola (governing body) bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan
keselamatan pasien. Jadi, badan pengelola menyetujui rencana mutu dan
keselamatan pasien (lihat juga TKP.1.6) dan secara reguler menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan
keselamatan pasien (lihat juga TKP. 1.6).
·
Elemen Penilaian PMKP.1
1. Pimpinan
rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Pimpinan
rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
3. Pimpinan
rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
4. Program
mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada badan
pengelola (governance)
Ø Standar
PMKP.1.1.
Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Ø Maksud
dan Tujuan PMKP 1.1.
Pimpinan rumah sakit
mempunyai peranan kunci untuk memastikan rencana mutu dan keselamatan membentuk
budaya organisasi rumah sakt dan memberi dampak pada setiap aspek kegiatan.
Rencana ini membutuhkan kolaborasi dan komitmen melalui pendekatan
multidisiplin. Pimpinan memastikan bahwa program meliputi :
−
peran sistem rancang dan rancang ulang dalam
proses peningkatan;
−
pendekatan multidisiplin dengan semua
bagian/departemen dan unit kerja pelayanan di rumah sakit dimasukkan dalam
program;
−
Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit
terkait dengan mutu dan keselamatan, seperti pengendalian mutu di laboratorium
klinis, program manajemen risiko, program manajemen risiko fasilitas, kantor
keselamatan pasien atau kantor dan program lainnya. Program inklusif tentang
perbaikan hasil dari pasien, dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari
banyak bagian/departemen, dan pelayanan dan/ atau satuan kerja pelayanan dan
berbagai kategori staf klinis;
−
Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan
pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien.
Ø Elemen
Penilaian PMKP.1.1.
1. Pimpinan
rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
program keselamatan pasien (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP
1, dan KPS.17, EP 1).
2. Program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit
3. Program
menangani sistem dari rumah sakit, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
peningkatan mutu dan keselamatan
4. Program
menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan
pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)
5. Program
ini menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Ø Standar
PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses
yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien yang harus dilaksanakan.
Ø Maksud
dan Tujuan PMKP.1.2
Tanggung jawab utama dari
pimpinan adalah menetapkan priotitas. Rumah sakit secara tipikal mempunyai
lebih banyak kesempatan untuk pengukuran dan peningkatan dari pada
membereskan/menyelesaikan urusan sumber daya manusia atau yang lain. Oleh
karena itu, pimpinan fokus pada penilaian mutu dan kegiatan peningkatan rumah
sakit. Pimpinan memberikan prioritas pada proses-proses utama yang kritikal,
risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan
dan keamanan lingkungan. Pimpinan memasukkan Sasaran Keselamatan Pasien (lihat
juga Kelompok III Sasaran Keselamatan Pasien). Pimpinan menggunakan data dan
informasi yang tersedia untik melakukan identifikasi area prioritas.
Ø Elemen
Penilaian PMKP.1.2.
1. Pimpinan
menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi
2. Pimpinan
menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan
pasien
3. Penerapan
Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas
Ø
Standar PMKP.1.3.
Pimpinan
memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Ø Maksud
dan Tujuan PMKP.1.3.
Pengukuran
fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit menghasilkan akumulasi data
dan informasi. Memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit, tergantung dari
analisis data dan informasi yang terkumpul dan membandingkannya dengan rumah
sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi
dan/atau staf yang punya pengalaman mengelola data. Pimpinan rumah sakit
memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting. dan
Mereka memberikan dukungan secara konsisten sesuai sumber daya rumah sakit dan
peningkatan mutu.
Ø Elemen
Penilaian PMKP.1.3.
1. Pimpinan
memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi
2. Untuk
menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit
Ø Standar
PMKP.1.4.
Peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.
Ø Maksud
dan Tujuan PMKP.1.4.
Penyebaran
informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah penting.
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui media yang efektif seperti buletin,
papan pengumuman, rapat staf, dan melalui kegiatan unit kerja SDM. Informasi
dapat mencakup soal proyek baru atau proyek yang baru diselesaikan, kemajuan
mencapai Sasaran keselamatan pasien internasional, hasil analisis dari kejadian
sentinel atau KTD lainnya, riset terkin i ata u program percontoha n (benchmark
program)
Ø Elemen
Penilaian PMKP.1.4.
1. Informasi
tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada
staf
2. Komunikasi
dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga TKP.1.6, EP
2).
3. Komunikasi
termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien
Ø Standar
PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam
program.
Ø Maksud
dan Tujuan PMKP.1.5.
Partisipasi
dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien memerlukan pengetahuan dan ketrampilan yang kebanyakan
staf tidak mempunyainya atau tidak menggunakannya secara rutin. Mereka harus
diberi pelatihan sesuai dengan peran dalam program yang direncanakan jika
mereka diminta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegiatan program. Perlu
dilakukan penyesuaian kegiatan rutin dari staf agar tersedia cukup waktu bagi
mereka untuk berpartisipasi secara penuh dalam kegiatan pelatihan dan perbaikan
sebagai bagian dari tugas rutin sehari-hari. Rumah sakit mengidentifikasi dan
menyediakan pelatih terampil untuk pendidikan dan pelatihan ini.
Ø Elemen
Penilaian PMKP.1.5.
1. Ada
program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Seorang
individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan
3. Staf
berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka
v RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL
·
Standar PMKP.2.
Rumah
sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses
sesuai prinsip peningkatan mutu.
·
Maksud dan Tujuan PMKP.2.
Seringkali
sebuah rumah sakit mempunyai kesempatan untuk merancang proses baru atau perlu
melakukan modifikasi proses yang sudah ada. Proses baru atau modifikasinya
menggunakan unsur rancangan berasal dari sumber pihak berwenang, termasuk
undangundang dan peraturan yang berlaku. Termasuk dalam sumber yang berasal
dari pihak berwenang ini adalah pedoman pelayanan klinis, standar nasional,
norma dan sumber informasi lain.
Rancangan
proses yang baru atau modifikasinya mungkin juga memperoleh informasi dari pengalaman
orang lain dalam praktek klinis yang dianggap baik/lebih baik/sangat baik.
Praktek yang demikian dievaluasi oleh rumah sakit, dan praktek yang relevan
dapat digunakan serta diuji.
Bilamana
proses atau pelayanan dirancang dengan baik, akan menghasilkan berbagai
informasi. Rancangan proses yang baik adalah :
a. konsisten
dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi
kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan
pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan
berbagai informasi berbasis bukti yang relevan dalam hal rancangan praktek
klinis;
d. sesuai
dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan
informasi dari manajemen risiko yang relevan;
f.
dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di
rumah sakit;
g. dibangun
praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain;
h. menggunakan
informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
i.
mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai
proses dengan sistem.
Bila sebuah rumah sakit
merancang proses baru, akan dipilih indikator yang sesuai dari proses baru
tersebut. Pada waktu sebuah rumah sakit melaksanakan proses baru, maka data
akan dikumpulkan untuk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yang
diharapkan.
·
Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip
peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses
baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen
dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan
proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih
indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau
rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data
sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan
Ø
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan
clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis
Ø
Maksud dan Tujuan PMKP.2.1
Sasaran
dari rumah sakit meliputi :
−
standardisasi dari proses asuhan klinis;
−
mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis,
terutama hal-hal yang terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis;
−
memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang
efektif dengan menggunakan sumber daya secara efisien;
−
secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang
tinggi melalui cara-cara berbasis bu kti (evidence-based).
Berbagai rumah sakit
menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini maupun sasaran lainnya.
Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan mengembangkan proses asuhan
klinis dan membuat keputusan asuhan klinis berdasarkan bukti ilmiah terbaik
yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan alat yang berguna dalam upaya
memahami dan
menerapkan
ilmu pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi. Sebagai
tambahan, para praktisi pelayanan kesehatan menetapkan standardisasi dari
proses asuhan. Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat
yang bermanfaat dalam upaya ini untuk memastikan adanya integrasi dan
koordinasi yang efektif dari pelayanan dengan mengunakan secara efisien sumber
daya yang tersedia secara efisien. Pedoman praktek klinis, alur asuhan
klinis, dan protokol klinis adalah relevan dengan populasi dari pasien
rumah sakit dan misinya adalah :
a. dipilih
dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien rumah sakit (bila ada,
pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
b. dievaluasi
berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c. jika
perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lain di rumah
sakit atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai
untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui
secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;
f.
diterapkan dan di monitor agar digunakan secara
konsisten dan efektif;
g. didukung
oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui
secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil evaluasi dari proses
dan hasil (outcomes)
Rumah sakit diharapkan dapat
melaksanakan kegiatan dibawah ini setiap tahun :
−
Pimpinan klinis memilih paling sedikit lima area
prioritas sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau
penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways dan protokol dapat mempengaruhi
mutu dan keselamatan dari asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil
yang tidak diharapkan.
−
Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h
untuk mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.
Ø Elemen
Penilaian PMKP.2.1.
1. Setiap
tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
2. Rumah
sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways
dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan
Tujuan
3. Rumah
sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol
klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan
klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes)
v PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
·
Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit
menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses- proses, dan
hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka
peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.
Ø Standar
PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit
menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome)
setiap upaya klinis.
Ø Standar
PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit
menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses- proses dan
hasil manajerial.
Ø Standar
PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit
menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien
(lihat Kelompok III)
·
Maksud dan Tujuan PMKP.3. sampai PMKP.
3.3.
Kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien digerakkan oleh data.Penggunaan data secara efektif dapat
dilaksanakan dalam konteks lebih luas dengan praktek klinis berbasis bukti
maupun praktek manajemen berbasis bukti.
Berhubung pada umumnya rumah
sakit mempunyai sumber daya terbatas, maka rumah sakit tidak dapat mengumpulkan
data untuk menilai semua hal yang diinginkan. Jadi, rumah sakit harus memilih
proses dan hasil praktek klinis dan manajemen yang paling penting untuk dinilai
dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan pelayanan. Penilaian
sering terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam
volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator kunci yang
digunakan dalam kegiatan mutu rumah sakit.
Pemilihan indikator yang
terkait dengan area klinis yang penting meliputi :
1. asesmen
pasien;
2. pelayanan
laboratorium;
3. pelayanan
radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur
bedah;
5. penggunaan
antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan
medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan
anestesi dan sedasi;
8. penggunaan
darah dan produk darah;
9. ketersediaan,
isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan
dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
11. riset
klinis;
Paling sedikit lima penilaian
terhadap upaya klinis harus dipilih dari indikator yang ditetapkan.
Indikator yang dipilih
terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. pengadaan
rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan
aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
c. manajemen
risiko;
d. manejemen
penggunaan sumber daya;
e. harapan
dan kepuasan pasien dan keluarga;
f.
harapan dan kepuasan staf;
g. demografi
pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen
keuangan;
i.
pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang
dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab membuat pilihan final kegiatan penilaian yang ditargetkan.
Untuk masing-masing area ini pimpinan menetapkan :
−
proses, prosedur dan hasil (outcome) yang
akan dinilai;
−
ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan
“bukti” (evidence) untuk mendukung penilaian;
−
bagaimana penilaian dilakukan;
−
bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana
menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan pasien;
−
frekuensi dari penilaian.
Langkah paling penting adalah
melakukan identifikasi dari prosedur, proses dan hasil dari hal-hal yang akan
dinilai. Penilaian harus terfokus pada, misalnya risiko yang ada di proses,
prosedur yang sering menimbulkan banyak masalah atau dilakukan dengan volume
tinggi, dan hasil yang dapat dengan jelas dikenali dan yang dalam kendali rumah
sakit. Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untuk menilai prosedur bedah
tertentu (contohnya, perbaikan bibir sumbing) atau suatu kelompok (a class) tindakan
bedah tertentu (contoh,bedah ortopedi). Sebagai tambahan, rumah sakit dapat
juga melakukan penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih prosedur
bedah untuk bibir sumbing dan dapat juga melakukan penilaian atas proses dalam
pemasangan (alignment) prostesis pada bedah pinggul (hip surgery).
Frekuensi pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering proses/ prosedur
tertentu dijalankan. Data semua kasus atau sample dari kasus yang dibutuhkan
untuk menunjang kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang cukup.
Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagi bermanfaat
untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur atau hasil (outcome).
Jadi, rumah sakit harus
mempunyai rekam jejak (track of record) dari kontinuitas penilaian di
area-area yang di identifikasi; tetapi, penilaian yang sebenarnya bisa berubah.
Untuk melakukan penilaian
terhadap proses, rumah sakit harus menetapkan bagaimana kegiatan penilaiannya,
seberapa sering mengumpulkan data ini di-integrasikan kedalam proses pekerjaan
sehari-hari. Penilaian juga bermanfaat untuk lebih memahami atau asesmen lebih
intensif atas hal-hal yang berada di dalam area yang sedang diteliti. Demikian
juga, analisis terhadap data indikator (lihat juga PMKP 4 sampai PMKP 4.2)
dapat menghasilkan strategi peningkatan pada area yang dinilai. Penilaian
tersebut akan membantu pemahaman efektivitas strategi peningkatan.
·
Elemen Penilaian PMKP.3.
1. Pimpinan
rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan.
2. Penilaian
merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Hasil
penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan
secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah
sakit yang berlaku.
Ø Elemen
Penilaian PMKP.3.1.
1. Pimpinan
klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang disebut di
1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling
sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.
3. Pimpinan
rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence)
untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian
mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan,
metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
6. Data
penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
efektivitas dari peningkatan
Ø Elemen
Penilaian PMKP.3.2.
1.
Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci
untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan
Tujuan.
2.
Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence)
untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih
3.
Penilaian meliputi struktur, proses dan
hasil (outcome)
4.
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap penilaian
5.
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
Ø Elemen
Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan
manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien.
2. Penilaian
Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran
Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data
penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan
v VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
·
Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara
sistematik.
·
Maksud dan Tujuan PMKP.4.
Untuk membuat kesimpulan dan
membuat keputusan, data harus dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi
informasi yang berguna. Melakukan analisis data melibatkan orang yang paham
tentang manajemen informasi, terampil dalam mengumpulkan data dan mahir
menggunakan metoda statistik. Hasil analisis data dilaporkan kepada mereka yang
bertanggungjawab terhadap proses atau hasil dari yang diukur dan dapat
bertindak atas hasil tersebut. Mereka adalah klinikus atau manajer atau
kombinasi keduanya. Jadi, analisis data memberikan umpan balik dari manajemen
informasi secara terus menerus untuk membantu mereka membuat keputusan dalam
perbaikan mutu klinis dan manajemen.
Memahami tehnik statistik
adalah berguna untuk melakukan analisis data, terutama dalam hal membuat
interpretasi dari penyimpangan dan lalu memutuskan dimana perbaikan perlu
dilakukan. Tabel, grafik atau tabel Pareto adalah contoh alat statistik yang
berguna untuk memahami kecederungan dan penyimpangan di pada pelayanan
kesehatan.
·
Elemen Penilaian PMKP.4.
1. Data
dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang
yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan
terlibat dalam proses
3. Metoda
dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila
sesuai.
4. Hasil
analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak
lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Ø Standar
PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data
disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Ø Maksud
dan Tujuan PMKP.4.1.
Rumah sakit menetapkan
seberapa sering data dikumpulkan dan di analisis. Frekuensi ini tergantung dari
kegiatan dari area yang dikaji, frekuensi penilaian (lihat juga PMKP.3),
prioritas yang ditetapkan oleh rumah sakit. Sebagai contoh, data kontrol mutu
laboratorium klinis dapat dianalisis setiap minggu untuk memenuhi peraturan,
dan data pasien jatuh dianalisis setiap bulan, bila frekuensi kasus jatuh
rendah. Jadi, pengumpulan data pada waktu-waktu tertentu dapat menjadikan rumah
sakit mampu menilai stabilitas dari proses tertentu dan kemungkinan prediksi
dari outcome dalam hubungan dengan harapannya.
Ø Elemen
Penilaian PMKP.4.1.
1.
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan
dengan proses yang sedang dikaji
2.
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan
ketentuan rumah sakit
Ø Standar
PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan
dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain
bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan
dengan praktek yang baik.
Ø Maksud
dan Tujuan PMKP.4.2.
Sasaran dari analisis data
adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah sakit melalui empat cara :
1. Dengan
diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun
ke tahun berikutnya.
2. Dengan
rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi
(lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan
standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau
menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
4. Dengan
praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih
baik atau paling baik
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami
sumber dan sifat perubahan yang
tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya
perbaikan.
Ø Elemen
Penilaian PMKP.4.2.
1.
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu
didalam rumah sakit
2.
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain
yang sejenis, bila ada kesempatan
3.
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila
memungkinkan
4.
Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
·
Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan
proses internal untuk melakukan validasi data
·
Maksud dan Tujuan PMKP.5.
Program peningkatan mutu
dianggap valid jika sesuai data yang dikumpulkan. Penilaian terpercaya jadinya
merupakan inti dari semua program peningkatan. Untuk memastikan bahwa data yang
benar, bermanfaat telah dikumpulkan, validasi data secara internal harus ada.
Validasi data menjadi sangat
penting dalam hal :
−
Indikator baru diterapkan khususnya, indikator
klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)
−
Agar diketahui publik, data dimuat di web site
rumah sakit atau dengan cara lain
−
Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator
yang ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau
abstraktor diganti
−
Data yang berasal dari indikator yang ada telah
diubah tanpa ada penjelasan
−
Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian
dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber
data sekarang berupa kertas maupun elektronik
−
Subyek dari pengumpulan data telah diubah,
seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol
riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi
baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
Validasi data adalah alat
penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan
(confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.
Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas
penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator,
mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan.
Elemen penting dari validasi
data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :
a) Mengumpulkan
ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data
sebelumnya
b) Menggunakan
sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 %
dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.
c) Membandingkan
data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d) Kalkulasi
akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah
data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang ba i
k.
e) Jika
elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
f) Koleksi
sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)
·
Elemen Penilaian PMKP.5.
1. Rumah
sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan
proses peningkatan.
2. Rumah
sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang
dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
3. Proses
validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan
di PMKP.3.1.
Ø Standar
PMKP.5.1.
Bila rumah sakit
mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah
sakit menjamin reliabilitas data
Ø Maksud
dan Tujuan PMKP.5.1.
Jika pimpinan rumah sakit
mepublikasikan data dari hasil (outcome) upaya klinis, keselamatan pasien atau
bidang-bidang lain seperti di website rumah sakit, maka rumah sakit mempunyai
tanggung jawab secara etik untuk memberikan informasi akurat dan terpercaya
kepada publik. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
data yang disampaikan adalah akurat dan dapat dipercaya. Reliabilitas ini dapat
dibentuk melalui proses validasi data secara internal di rumah sakit maupun
dapat dinilai secara independen oleh pihak ketiga.
Ø Elemen
Penilaian PMKP.5.1.
1. Pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
2. Data
yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan
reliabilitasnya.
·
Standar PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan
proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian
sentinel.
·
Maksud dan Tujuan PMKP.6.
Setiap rumah sakit menetapkan
definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
a) kematian
tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b) kehilangan
fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c) salah-lokasi,
salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d) penculikan
bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
Definisi kejadian sentinel
yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) tersebut diatas dan dapat
juga meliputi kejadian lain sebagaimana diharuskan oleh peraturan perundang-undangan
atau kejadian yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam daftar
kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dilakukan
asesmen dengan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis = RCA).
Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau tindakan lain yang dapat
mencegah atau mengurangi risiko agar kejadian sentinel tidak terulang kembali,
maka rumah sakit merancang kembali proses serta mengambil berbagai tindakan
yang seharusnya.
Penting untuk memperhatikan
bahwa istilah ”kejadian sentinel” tidak selalu mengarah kepada kekeliruan (error)
atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggung jawa ban
(liability) legal tertentu.
·
Elemen Penilaian PMKP.6.
1. Pimpinan
rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit
a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
2. Rumah
sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel
yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
3. Kejadian
dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan
rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA
·
Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata
ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut
·
Maksud dan Tujuan PMKP.7.
Jika rumah sakit
menemukan/mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan dari apa
yang diharapkan, maka mulai dilakukan analisis secara intensif untuk fokus pada
perbaikan.
(lihat juga MPO.7.1, Maksud dan Tujuan). Secara khusus, analisis yang intensif
dimulai jika
tingkatan
(level), pola atau kecenderungan berbeda secara signifikan dengan :
−
apa yang diharapkan;
−
kondisi di rumah sakit lain;
−
standar yang diakui.
Analisis dilakukan terhadap
hal-hal berikut :
a) Semua
reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua
kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit
c) Semua
kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit
d) Semua
ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan
pascaoperasi
e) Kejadian
tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
f) Kejadian
lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
·
Elemen Penilaian PMKP.7.
1. Analisis
secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan,
pola atau kecenderungan dari KTD
2. Semua
reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3. Semua
reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua
kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga
MPO.7.1, EP 1)
5. Semua
ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi
dianalisis
6. KTD
atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian
lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
·
Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan
proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian
nyaris cedera / KNC (near-miss events)
·
Maksud dan Tujuan PMKP.8.
Dalam upaya secara proaktif
mempelajari kemungkinan sistem lemah terhadap timbunya KTD, rumah sakit
mengumpulkan data dan informasi semua kejadian yang digolongkan sebagai KNC dan
mengevaluasinya dalam rangka mencegah kemungkinan terjadi. Pertama, rumah sakit
menetapkan definisi dan jenis KNC yang harus dilaporkan. Kedua, mekanisme
pelaporan digunakan dan dikumpulkan untuk dianalisis guna mempelajari perubahan
proses proaktif apa yang diperlukan untuk mengurangi atau menghilangkan KNC
atau kejadian lain yang terkait.
·
Elemen Penilaian PMKP.8.
1. Rumah
sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah
sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3. Rumah
sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1,
untuk KNC obat/medikasi)
4. Data
dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
v MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
·
Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.
·
Maksud dan Tujuan PMKP. 9.
Hasil analisis data digunakan
rumah sakit untuk melakukan identifikasi potensi perbaikan atau untuk
mengurangi (atau mencegah) KTD. Penilaian data secara rutin atau data yang
diperoleh dari hasil asesmen intensif mendorong pemahaman terhadap perbaikan yang
perlu direncanakan termasuk pemberian prioritasnya. Secara khusus perbaikan
direncanakan dengan pengumpulan data yang diprioritaskan di area perbaikan yang
ditetapkan pimpinan.
·
Elemen Penilaian PMKP. 9.
1. Rumah
sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Rumah
sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area
prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
3. Rumah
sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.
·
Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit.
·
Maksud dan Tujuan PMKP.10.
Rumah sakit menggunakan
sumber daya yang tepat dan melibatkan individu, kelompok disiplin ilmu dan
departemen yang terkait dengan proses atau kegiatan yang diperbaiki. Tanggung
jawab perencanaan dan pelaksanaan perbaikan dibebankan pada individu atau tim,
pelatihan diberikan jika dibutuhkan, manajemen informasi dan sumber daya lain
juga disediakan.
Begitu
rencana ditetapkan, data dikumpulkan dalam masa percobaan untuk mengetahui
apakah perubahan yang direncanakan memang benar menunjukkan perbaikan. Untuk memastikan
bahwa perbaikan dapat dipertahankan, data pengukuran dikumpulkan untuk analisis
berkelanjutan. Perubahan yang efektif dimasukkan ke standar prosedur
operasional /SPO, dan setiap pelatihan yang penting bagi staf diadakan. Rumah
sakit mendokumentasikan semua pencapaian perbaikan dan yang dipertahankan
sebagai bagian dari manajemen mutu dan program peningkatan.
Ø Elemen
Penilaian PMKP.10.
1. Area
yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
2. Sumber
daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
disediakan atau diberikan.
3. Perubahan-perubahan
direncanakan dan diuji
4. Dilaksanakan
perubahan yang menghasilkan peningkatan
5. Tersedia
data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
6. Dibuat
perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan
pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
7. Perubahan
yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
·
Standar PMKP.11.
Program
manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
·
Maksud dan Tujuan PMKP.11.
Rumah
sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen
risiko. Salah satu cara melakukannya adalah program manajemen risiko yang
diresmikan meliputi komponen :
a) identifikasi
risiko;
b) menetapkan
prioritas risiko;
c) pelaporan
tentang risiko;
d) manajemen
risiko;
e) investigasi
KTD; dan
f) Manajemen
klaim-klaim yang terkait
Unsur penting dari manajemen
risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan
evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat
berakibat terjadinya kejadian sentinel. Satu alat yang dapat digunakan secara
proaktif melakukan analisis terhadap konsekuensi suatu kejadian yang berujung
pada proses yang kritis dan risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and
effect analysis). Rumah sakit dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan
alat serupa untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti
analisis terhadap kelemahan yang mengandung bahaya.
Untuk menggunakan alat ini
atau yang sejenis secara efektif, pimpinan rumah sakit perlu mempelajari dan
mengadop dan mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-proses
risiko tinggi, demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini
pada proses risiko yang diprioritaskan. Dengan mengikuti analisis dari
hasilnya, para pemimpin rumah sakit mengambil tindakan untuk merancang ulang (redesign)
proses atau tindakan-tindakan yang sama guna mengurangi risiko dalam proses
tersebut. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam
satu tahun dan didokumentasikan.
·
Elemen Penilaian PMKP.11.
1. Pimpinan
rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai
f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
2. Paling
sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan
alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses
risiko
3. Berdasarkan
analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang
mengandung risiko tinggi.